Diagnostik der Uveitis

Durch die Vielfalt der Verlaufsformen und Ursachen einer Uveitis sind die korrekte Diagnose und eine individuelle Prognose eine Herausforderung für den Augenarzt. Eine Abstimmung mit einem spezialisierten Uveitiszentrum ist anzuraten. Bei Vorliegen einer Uveitis sind mögliche assoziierte Erkrankungen abzuklären, umgekehrt sollte bei entsprechenden Erkrankungen auch das Auftreten einer Uveitis in Betracht gezogen werden. Daher kann es auch notwendig sein entsprechende Fachärzte, z.B. Hausarzt, Internisten, Pneumologen, Rheumatologen/Kinderrheumatologen, Pädiater  oder Neurologen, hinzuzuziehen.

Die diagnostischen Maßnahmen sind breit gefächert und umfassen:

  • Ausführliche Patientenanamnese
  • Ophthalmologische Untersuchung
  • Laboruntersuchungen und Bildgebung bei Bedarf

Patientenanamnese

In der ausführlichen anamnestischen Befragung des Patienten geht es darum zu eruieren, welche Beschwerden bereits aufgetreten sind, um welche Verlaufsform es sich handelt, ob die Uveitis ein oder beidseitig ausgeprägt ist (Lateralität), in welchen Segmenten die Entzündung lokalisiert ist und welche systemischen Erkrankungen möglicherweise damit assoziiert sind (1-4).

Beschwerden

Zu möglichen Beschwerden zählen insbesondere Mouches volantes, Metamorphopsien oder bereits eingetretene Sehverschlechterungen.

Verlaufsform

Bei der Verlaufsform kann unterschieden werden zwischen:

  • Akut: plötzlicher Beginn und zeitlich begrenzte Dauer
  • Rezidivierend: wiederholte Entzündungsepisoden, dazwischen Phasen inaktiver Erkrankung > 3 Monate ohne Behandlung
  • Chronisch: anhaltende Uveitis über 3 Monate oder Rezidiv innerhalb von 3 Monaten nach Beenden der Behandlung

Die präzise Charakterisierung der Verlaufsform ist für die Therapie relevant, z.B. ist bei akuter Uveitis nur eine punktuelle Therapie notwendig, bei chronischer Entzündung eine dauerhafte Therapie (1-3).

Anatomische Lokalisation

Lateralität

Hinsichtlich der Lateralität kann unterschieden werden zwischen:

  • unilateral
  • unilateral alternierend
  • bilateral simultan
  • bilateral asynchron

Systemerkrankungen

Fragen nach bekannten Systemerkrankungen oder körperlicher Begleitsymptome, z.B. nach Schmerzen und deren Lokalisation, gastrointestinalen Beschwerden oder Atemproblemen, können Hinweise auf entsprechende Assoziationen liefern. Die anamnestische Befragung sollte durch eine körperliche Untersuchung (dermatologisch, respiratorisch, rheumatologisch, genital, gastrointestinal, neurologisch) ergänzt werden.

Ophthalmologische Untersuchung

Die Inspektion der Augen und ihrer Adnexe, eine Sehschärfenbestimmung, die Spaltlampenuntersuchung, eine Augenhintergrunduntersuchung sowie Tonometrie gehören zur Basisdiagnostik zur Abklärung einer Uveitis. Diese Untersuchungen dienen der Festlegung des Orts und des Schweregrads der Entzündung sowie des Ansprechens auf die Behandlung.

Spaltlampenuntersuchung

Augenhintergrunduntersuchung

Aufnahmen des Augenhintergrundes beider Augen sollten in medizinischer Mydriasis erfolgen (4), um Auffälligkeiten in der hinteren Region des Auges (Glaskörper, Netzhaut, Sehnervkopf, Aderhaut, gelber Fleck) zu erkennen.

Laboruntersuchungen und Bildgebung

Obwohl die Charakterisierung der Uveitis auf Basis der Anamnese und der ophthalmologische Untersuchung in der Regel zur Diagnose führt, sind oft noch Laboruntersuchungen notwendig. Dabei ist zwischen dem Screening aller Patienten (ggf. einer bestimmten Uveitisform) und einer stärker zielgerichteten Untersuchung zu unterscheiden (3).

Untersuchungen auf Infektionen

Ein Screening für bestimmte Infektionen ist sinnvoll, um diese auszuschließen. Dazu gehören v.a. Syphillis und Borreliose, weil deren Diagnose durch die Laboruntersuchung erfolgen muss, sie mit fast jeder Uveitisform assoziiert sein können und deren Behandlung eine gezielte Antibiotika-Therapie erfordert. Laboruntersuchungen auf Syphilis sollten in fast allen Fällen von Uveitis bei Jugendlichen und Erwachsenen durchgeführt werden, obwohl sie nur 1 % der Uveitisfälle ausmacht. Für manche Infektionen sind serologische Tests eher von eingeschränktem Wert wegen einer hohen Antikörper-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung (z.B. haben 25 % Antikörper gegen Toxoplasma gondii und 70 % gegen HSV) (3).

Untersuchungen auf systemische Erkrankungen

Spezifische Untersuchungen sollten außerdem durchgeführt werden, um systemische Erkrankungen zu finden, vor allem solche, die die Patientengesundheit bei zu spätem Therapiebeginn beeinträchtigen. Die häufigsten in Deutschland im Zusammenhang mit einer Uveitis diagnostizierten Systemerkrankungen sind (1):

  • Spondylarthropathien (Rheumatologen hinzuziehen): nur bei anteriorer Uveitis
  • Sarkoidose (Pneumologen hinzuziehen): bei allen Uveitis-Lokalisationen
  • Morbus Behçet (Rheumatologen hinzuziehen): v.a. bei Panuveitis, aber auch bei anteriorer und posteriorer Uveitis
  • Multiple Sklerose (Neurologen hinzuziehen): bei intermediärer Uveitis
  • Juvenile idiopathische Arthritis (Kinderrheumatologen hinzuziehen): vorwiegend bei anteriorer Uveitis

Mögliche Differentialdiagnosen

Ist die anatomische Klassifikation erfolgt, sollten folgende Differentialdiagnosen in Betracht gezogen und mittels Laborunterschung und Bildgebung bestätigt oder ausgeschlossen werden (1, 3):

  • Anteriore Uveitis: u.a. juvenile idiopathische Arthritis, Spondylarthropathien, Morbus Behçet, Borreliose
  • Intermediäre Uveitis: u.a. Sarkoidose, Morbus Crohn, Multiple Sklerose, Borreliose, Syphilis
  • Posteriore Uveitis: u.a. Sarkoidose, Morbus Behçet, Tuberkulose, Toxoplasmose, CMV + HSV, Borreliose, Syphilis
  • Panuveitis: u.a. Sarkoidose, Morbus Behçet, Borreliose, Syphilis

Eine pulmonale Sarkoidose oder Tuberkulose ist mittels Röntgen-Thorax-Aufnahme feststellbar (1, 4)

Literatur

  1. Fiehn C et al. Differentialdiagnose der Uveitis. Dtsch Ärztebl 2003;100: A2514-2522 [Heft 39]
  2. Jabs DA et al. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140: 509–516
  3. Jabs DA, Busingye J. Approach to the diagnosis of the uveitides. Am J Ophthalmol 2013;156: 228–236
  4. Leitlinie Nr. 24a: Uveitis intermedia 2014. http://www.dog.org/wp-content/uploads/2009/09/leit24a..pdf: 1–15