Therapie des Morbus Crohn bei Patienten unter 18 Jahren

Therapieziele

Das kurzfristige Therapieziel ist die rasche Induktion einer steroidfreien Remission. Ein zeitgemäßes Langzeit-Therapieziel ist die Mukosaheilung, welche prädiktiv für die Prävention dauerhafter Schädigungen des Darms und CED-assoziierter Operationen sein kann. Um eine konsequente Verfolgung der Therapie zu ermöglichen, ist es essentiell die Patienten von Beginn an bei der Festlegung der individuellen Therapieziele mit einzubeziehen.

Bei betroffenen Kindern und Jugendlichen sollen durch eine Behandlung einer klinischen Remission auch die durch die Erkrankung hervorgerufene Mangelernährung, die ggf. vorhandene Wachstumsstörung oder psychische Belastung behoben werden. Das Ziel der Therapie ist also, eine normale psychosoziale und körperliche Entwicklung des Kindes und Jugendlichen zu gewährleisten.

Individuell verschiedene Therapiestrategien orientieren sich am Schweregrad der Erkrankung, dem Befallsmuster, den prognostischen Faktoren und dem Ansprechen auf Vortherapien. Mittlerweile hat sich das sogenannte „Treat-to-Target“-Konzept in der Praxis etabliert. Man versteht darunter eine engmaschige Verlaufskontrolle und eine konsequente Optimierung und Anpassung der Therapie zur Erreichung der gesetzten Therapieziele.

Ernährungstherapie

Bei pädiatrischem Morbus Crohn hat totale enterale Ernährung („exclusive enteral nutrition“, EEN) ohne weitere normale Nahrungszufuhr einen hohen Stellenwert in der Remissionsinduktion. Die EEN wird häufig über eine Magensonde verabreicht und dauert in der Regel zwischen vier und acht Wochen. Mit der Ernährungstherapie können bei guter Verträglichkeit vergleichbar hohe Remissionsraten erzielt werden wie mit Kortikosteroiden.1 Darüber hinaus kann eine EEN den Ernährungs- und Wachstumszustand verbessern, eine Abheilung der Mukosa begünstigen und den Knochenstoffwechsel positiv beeinflussen.1 Eine längerfristige Gabe der EEN kann die schubfreie Phase verlängern und eine weitere Therapie wie beispielsweise mit Kortikosteroiden verzögern, so dass die EEN auch über bis zu zwölf Wochen gegeben werden kann.2

Medikamentöse Therapie

Prinzipiell gelten für Patienten unter 18 Jahren die gleichen Therapieprinzipien wie für Erwachsene. Zu beachten ist, dass zusätzlich Wachstumsretardierung und verzögerte Pubertät als besondere Zeichen der Krankheitsaktivität für die Therapieentscheidung bedeutsam sind.3 Bei der medikamentösen Behandlung des Morbus Crohn wird zwischen einer Schub- und Erhaltungstherapie unterschieden. Während die Schubtherapie dazu dient, akute Symptome zu verringern, soll die Erhaltungstherapie einen erneuten Krankheitsschub (Rezidiv) verhindern.3,4 Je nach Schwere und Ausdehnung der Erkrankung kommen unterschiedliche Wirkstoffe zum Einsatz.

5-Aminosalicylate

Die entzündungshemmenden 5-Aminosalicylate (5-ASA) werden bei leichten bis mittelschweren akuten Erkrankungsschüben eingesetzt.2

Kortikosteroide

Kortikosteroide wirken ebenfalls entzündungshemmend und werden bei mittelschweren und schweren Verläufen lokal oder systemisch eingesetzt.1,5 Bei etwa neun von zehn Kindern und Jugendlichen kann durch die Gabe von Kortikosteroiden Beschwerdefreiheit erreicht werden. Eine Kortisonbehandlung sollte allerdings nur wenige Wochen andauern, eine Langzeittherapie ist aufgrund der Nebenwirkungen kontraindiziert.3,5

Immunsuppressiva

Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung sind die Immunsuppressiva Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin und Methotrexat Mittel der ersten Wahl, um eine längerfristige Beschwerdefreiheit zu erhalten. Da die vollständige Wirkung von Azathioprin oder 6-Mercaptopurin erst nach zwei bis sechs Monaten einsetzt, wird die Zeit bis zum Wirkeintritt häufig zusätzlich mit anderen Medikamenten überbrückt.3,5

TNF-Antagonisten

Medikamente aus der Gruppe der TNF-Antagonisten werden in der Schubtherapie eingesetzt. Sie bremsen das Immunsystem und wirken so der Entzündungsreaktion entgegen. Darüber hinaus können TNF-Antagonisten die Fistelremission bei Kindern und Jugendlichen unterstützen.5 Zwei TNF-Antagonisten können derzeit zur Behandlung des pädiatrischen Morbus Crohn eingesetzt werden.

Herausforderungen einer medikamentösen Therapie:

Eine Grundvoraussetzung für den Behandlungserfolg ist, dass die Betroffenen die Therapieempfehlungen ihres behandelnden Arztes befolgen. Studien zufolge ist dies bei rund 50 bis 88 % der Kinder und Jugendlichen mit CED nicht der Fall, was oft mit einem schwereren Krankheitsverlauf verbunden ist.6,7 Verschärft wird dieses Problem häufig dann, wenn die Betreuung der Betroffenen vom pädiatrischen Gastroenterologen auf den für Erwachsene zuständigen Facharzt übergeht.8

 

 

Literatur

  1. Day AS et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008(27):293-307.
  2. Radke M et al. Gastroenterologe. 2011(6):486-495.
  3. Preiß JC et al. Z Gastroenterol 2014; 52:1431-1484.
  4. Walters TD, Griffiths AM Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:513-23.
  5. Ruemmele FM et al. J Crohns Colitis 2014;8:1179–1207.
  6. Mackner LM, Crandall WV Inflamm Bowel Dis 2005; 11(11):1006-1012.
  7. Hommel KA, Davis CM, Baldassano RN Inflamm Bowel Dis 2009;15(4):589-593.
  8. Keller KM Gastroenterologe 2011;6:496-501.