Therapie der rheumatoiden Arthritis

Die RA führt zu einer chronischen Entzündung der Gelenke sowie einer Erosion des Knorpels und des Knochens. Die Erkrankung trifft zumeist Menschen, die noch berufstätig sind. Zwei Drittel der Betroffenen leben bereits fünf Jahre nach den ersten Beschwerden mit schweren Funktionseinschränkungen und einer Verminderung der Erwerbsfähigkeit1,2,3. Nach 20 Jahren Krankheitsdauer weisen 90 % der Patienten eine Behinderung auf4, wenn sie nicht adäquat behandelt werden.

So früh wie möglich therapieren

In der Frühphase der RA ist die Entzündungsaktivität am höchsten. Radiologische Schäden als Folge der Entzündung treten meist erst später auf und führen letztlich zum Verlust der Gelenkfunktion. Nur wenn frühzeitig eine adäquate Behandlung begonnen wird, kann ein möglichst guter Krankheitsverlauf erreicht werden. Viele RA-Patienten können dadurch ein weitestgehend uneingeschränktes Leben führen.5

Therapieziel klinische Remission6

  1. Das primäre Therapieziel für Patienten mit rheumatoider Arthritis ist die klinische Remission definiert nach boole’schen Kriterien oder SDAI ≤ 3,3.
  2. Wenn nicht anders möglich kann eine niedrige Krankheitsaktivität eine akzeptable Alternative zur Remission sein (SDAI >3,3–11; CDAI >2,8–10 oder DAS28 ≥2,6–<3,2).

Leitlinien und Empfehlungen

EULAR-Empfehlungen

S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie

T2T - Treat to Target

Therapeutische Optionen

Neben der medikamentösen Therapie werden bei der rheumatoiden Arthritis physikalische Therapieverfahren wie Krankengymnastik und Bewegungstherapie, Ergotherapie, daneben auch psychologische Interventionen zur Krankheitsbewältigung sowie Entspannungsverfahren eingesetzt.

Rheumachirurgische Eingriffe können sowohl im Frühstadium als auch bei langdauernder rheumatoider Arthritis erforderlich werden.4 

Auf die frühzeitige Versorgung mit orthopädischen Schuhen sollte geachtet werden.

Medikamentöse Therapie4

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

z. B. Salizylate, Ibuprofen, Indometacin, Diclofenac, Piroxicam

  • schmerzlindernd, entzündungshemmend
  • Einsatz mit DMARDs und/oder Glukokortikoiden

Glukokortikoide

z. B. Prednison, Prednisolon

  • entzündungshemmend, immunsuppressiv
  • tragen zur Hemmung der Gelenkdestruktion bei RA bei
  • Einsatz zusammen mit DMARDs

Konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs)

z. B. Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin, Chloroquin

  • entzündungshemmend
  • verlangsamen allein oder in Kombination die Gelenkdestruktion
  • keine primär schmerzstillende Wirkung, deshalb Kombination mit NSAR, Glukokortikoiden
  • verzögerter Wirkungseintritt

Biologika (biologische DMARDs)

TNF-Antikörper, Interleukinrezeptor-Antagonisten und weitere

  • wirken zielgerichtet gegen proinflammatorische Zytokine oder Zelloberflächenmarker
  • verringern die klinischen Symptome und hemmen das Fortschreiten der Gelenkzerstörung (radiologische Progression)
  • Einsatz i. d. R. bei Patienten, die auf klassische DMARDs nicht/nicht ausreichend angesprochen haben

tsDMARDs (targeted synthetic DMARDs)

 z. B. JAK-Inhibitoren,

  • kleine Moleküle
  • wirken zielgerichtet auf die Signalübertragung von Zytokinen
  • neue Wirkstoffe, die eingesetzt werden können wenn Patienten nicht auf konventionelle Therapie angesprochen haben. Gebräuchliche Praxis ist aber zuerst der Einsatz eines Biologikums.4

Literatur

  1. Schneider M,Lelgemann M, Abholz H-H. Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3., überarbeitete und erweiterte Auflage, 2011. Springer, Berlin Heidelberg
  2. Scott DL, Steer S. The course of established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 943–967.
  3. Mau W et al. Krankheitslast: Erste Routineberichterstattung zu sozialmedizinischen Folgen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen in Deutschland. Z Rheumatol 2008; 67: 157–164.
  4. Smolen et al., Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977.
  5. dgrh.de/Start/Versorgung/Diagnostik-und-Klassifikation/Fr%C3%BChdiagnose.html, letzter Zugriff: 05.09.2018.
  6. Fiehn et al., Z Rheumatol 2018 doi: 10.1007/s00393-018-0481-y.
  7. Krüger K, Wollenhaupt J, Albrecht K et al. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie: Handlungsempfehlungen der DGRh zur sequenziellen medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis 2012: adaptierte EULAR Empfehlungen und aktualisierter Therapiealgorithmus. Z Rheumatol 2012; 71: 592-603.
  8. Smolen et al., Ann Rheum Dis 2010;69:631-637.